UDRUŽENJE OBOLJELIH OD HRONIČNIH VIRUSNIH HEPATITISA
Srđe Zlopogleđe 37, 78000 Banja Luka

PRISTUPNICA ZA ČLANSTVO U UDRUŽENJU

Učlanjenje u Udruženje oboljelih od hroničnih virusnih hepatitisa "B18" možete obaviti on Line, popunjavanjem pristupnice.

Članstvo u Udruženju je besplatno.
Garantujemo tajnost podataka!

OPŠTI PODACI:

Ime (očevo ime) i prezime
Datum rođenja (dd.mm.gggg)
Mjesto rođenja
Mjesto prebivališta
Adresa prebivališta
Telefon
Mobitel
E-pošta
Zanimanje
Zaposlen	Da Ne Penzioner
Gdje ste zaposleni?

PODACI O BOLESTI:

Da li bolujete od hepatitisa?	Da  Ne
Koji virus hepatitisa imate?	A B C D E
Koji genotip imate?
Da li imate hronični oblik hepatitisa?	Da Ne N e znam
Kada vam je postavljena dijagnoza?
Jeste li se liječili?	Da  Ne
Ukoliko niste, zbog čega niste?
Čime ste liječeni?
Da li ste izliječeni (status)?	Da  Ne
Da li bi ste se liječili?	Da  Ne
Da li pored hepatitisa bolujete i od drugih bolesti?	Da  Ne
Ukoliko DA, od kojih?
Da li vam je potrebna pomoć u nabavci lijekova, putnih troškova i sl.?	Da  Ne

U , dana