Terapija

Uputstva za lečenje hroničnog hepatitisa B su se menjala tokom godina, a primarni cilj je sačuvati dugotrajnu supresiju virusne replikacije radi sprečavanja napredovanja hronične bolesti jetre u cirozu i HCC. Pacijenti sa hroničnim hepatitisom B mogu se podeliti u dve velike grupe: HBeAg pozitivne i HBeAg negativne. Druga grupa ima teži oblik bolesti koji ima nepovoljni odgovor na terapiju. Kriterijumi za uključivanje u terapiju se donekle razlikuju kod ove dve grupe, ali je zajedničko to da se pacijenti koji nemaju aktivni hepatitis sa očiglednim nekroinflamatornim promenama jetre ili fibrozom i normalnim nivoima ALT ne smatraju kandidatima za lečenje. Ovakvi pacijenti se samo prate.

Ciljevi terapije mogu se podeliti na primarne i sekundarne. Primarni ciljevi su: eradikacija virusa, smanjenje progresije (nekroza/fibroza), smanjenje simptoma. Kompletna eradikacija virusa se vrlo rijetko postigne, pa su želje ipak usmjerene ka ostvarivanju sekundarnih ciljeva, a to su: redukcija progresije u fibrozu, redukcija progresije u cirozu, prevencija dekompenzacije, prevencija HCC.

Kriterijumi za lečenje hroničnog hepatitisa B

Isti su za HBeAg pozitivne i HBeAg negativne pacijente:

• Serumski nivo HBV-DNA ( > 2000 IU/ml; ili > 10 000 kop/ml)
• Nivo serumskih aminotransferaza ( > gornje referentne vrijednosti)
• Histološki stepen aktivnosti i stadij fibroze ili neinvazivni skor sistem (barem A2 ili prema METAVIR-u F2).

U odabranom terapijskom pristupu je neophodno obratiti pažnju na posebne grupe pacijenata:

• Pacijenti u imunotolerantnoj fazi: nije neophodna trenutna biopsija jetre niti terapija, potrebno je praćenje pacijenta.
• Pacijenti sa blagom formom HHB: blaga aktivnost ALT i histološke promjene < od A2F2 prema METAVIR-u. Potrebno je praćenje pacijenta.
• Pacijenti sa kompenzovanom jetrenom cirozom i detektabilnom HBV DNA se trebaju razmatrati za tretman iako je ALT referentnih vrijednosti, a HBV DNA < 2000 IU/ml.
• Pacijenti sa dekompenziranom jetrenom cirozom zahtijevaju hitni antiviralni tretman, a ponekada i uputstvo na transplantaciju jetre.

Prema kriterijima EASL-a terapija HHB se evaluira na osnovu 3 kriterija: nivoa serumskih aminotransferaza, serumske ravni HBV DNK i stepena odnosno stejdža histoloških promjena.

U lečenju hepatitisa B koristi se nekoliko vrsta lekova: interferon alfa-2b, pegilovani interferon-α 2a. Od analoga nukleozida:

 Grupa L-nukleozida

• Lamivudin (LAM)
• Telbivudin (LdT)
• Emtricitabin

 Grupa acikličkih fosfonata

• Adevovir dipivoksil (ADV)
• Tenofovir (TDF)

 Grupa ciklopentan/pentanil

• Entekavir (ENV)

Interferon alfa (Intron-A)

Interferon-alfa je odgovarajući za tretman pacijenata sa HHB sa primjetnom virusnom aktivnošću, postojećom inflamacijom jetre i koji nemaju cirozu. Interferon-alfa može da se koristi kod mladih pacijenata koji nemaju uznapredovalu bolest jetre i koji ne žele dugotrajan tretman. Interferon-alfa nije pogodan za pacijente sa cirozom jetre, niti za osobe kod kojih se hepatitis ponovo javio nakon transplantacije jetre.

Interferon se koristi tokom ograničenog vremenskog perioda (4 do 12 mjeseci). To je suprotno od analoga nukleozida koji se koriste i godinama, sve dok se ne dobije željeni rezultat. Rezistencija na interferon još uvijek nije primječena.

Pegilovani interferon alfa 2a (Pegasis)

Prednost terapije je u ograničenom vremenskom trajanju od 48 nedelja, odsutstvu rezistencije HBV, mogućnost HBeAg klirensa ali i HBsAg u određenih bolesnika, a negativna strana se pripisuje potencijalnim nuspojavama. Pegilovani interferon alfa 2a spada u terapiju prvog izbora u lečenju HHB.

Lamivudin (Zeffiks) je prvi nukleozidni analog odobren za lečenje hepatitisa B. Ima jako inhibitorno dejstvo na aktivnost reverzne transkriptaze HBV kako kod HBeAg-pozitivnog tako i kod HBeAg-negativnog HHB. Većina bolesnika zahtjeva tretman duži od godinu dana, u odraslih i adolescenata (starijih od 16 godina) daje se u dozi od 100 mg dnevno. Optimalna terapija u pogledu efikasnosti, bezbjednosti i podnosljivosti do danas nije pronađena. Dugotrajna supresija replikacije HBV koja je preduslov za zaustavljanje progresije u cirozu i HCC se teško postiže, a eradikacija virusa je skoro nemoguća. Relativno loši rezultati terapije hepatitisa B nameću zaključak da bi kombinovana terapija mogla imati bolje rezultate. U slučaju nastanka rezistencije terapija izbora je tenofovir.

Telbivudin (Tizeka®) je sličan (ali blago potentniji) od lamivudina. Na žalost, povezan je sa visokom stopom rezistencije sličnom lamivudinu. U slučaju nastanka rezistencije alternativna terapija je tenofovir. Telbivudin se u odraslih i adolescenata (starijih od 16 godina) daje u dozi od 600 mg dnevno.

Tenofovir disoproksil fumarat (Viread®) je efikasniji kao prva terapija kod pacijenata koji nisu tretirani drugim antivirusnim lekovima i koji imaju lamivudin, telbivudin ili entekavir rezistentni virus hepatitisa B. Tenofovir nije toliko efikasan kod pacijenata sa adevovir rezistentnim hepatitisom B. Do danas nije dokazana rezistencija na tenofovir, spada u terapiju prvog izbora u lečenju HHB.

Adevovir dipivoksil (Hepsera®) se uzima oralno, u dozi od 10 mg/dnevno, tokom najmanje godine dana. Predstavlja drugi terapijski red, jer poput lamivudina uzrokuje visoku učestalost rezistencije (do 30% nakon 5 godina terapije). U slučaju nastanka rezistencije alternativa je entekavir ili tenofovir.

Entekavir (Baraklud®) spada u terapiju prvog izbora u lečenju HHB. Potentniji je od lamivudina i adevovira. Rezistencija na entekavir je rijetka kod osoba koje nikada nisu bile tretirane antivirusnim lekovima, ali javlja se kod oko 50% pacijenata koji su koristili lamivudin. Posjeduje visoku genetsku barijeru i vrlo rijetko nastaje rezistencija, u slučaju pojave iste alternativa je tenofovir.

Mana entekavira je viša cijena u odnosu na druge oralne lekove protiv hepatitisa B. Entekavir se uzima oralno, u dozi od 0.5 mg dnevno za pacijente koji nisu bili podvrgavani drugom tretmanu i 1.0 mg dnevno za pacijente koji su razvili rezistenciju na lamivudin, tokom najmanje jedne godine. Većini pacijenata će biti potreban dugoročni tretman kako bi virus hepatitisa B bio pod kontrolom.

 

Literatura: 

Dijagnostičko-terapijski vodič za hronični hepatitis B i C - Doc.dr sc. A.Verhaz, Doc. dr sc. Z.Kezić, Dr. med J.Firesku

posljednji unos 12.07.2024