Infekcija hepatitis C virusom uobičajeno se prikazuje kao akutna infekcija, hronična infekcija, ili se očituje kao bolest izvan jetre. Akutna infekcija se rijetko prepoznaje, budući da su u većine bolesnika simptomi asimptomatski, ili su simptomi vrlo blagi, poput mučnine, anoreksije, nelagode ili bolnosti u gornjem desnom kvadrantu trbuha, mialgije i atralgije. Stoga se u većine bolesnika hronični hepatitis dijagnostikuje nakon više godina, kada se tokom rutinske laboratorijske obrade ustanove povišene vrijednosti aminotransferaza. To je u skladu s činjenicom da se u 80% bolesnika inficiranih hepatitis C virusom, razvije hronični hepatitis. Niz je bolesti direktno ili indirektno povezano s hroničnim hepatitisom C. Dok se za pojedine pokazatelje bolesti izvan jetre zna da su združeni s hroničnim hepatitisom C, za druge postoji tek sumnja. Hronični hepatitis C podmukla je bolest koja je tokom dugotrajnog razdoblja bez simptoma, ili simptomi nisu karakteristični, stoga često postaje uočljivom tek kada se razviju komplikacije hronične jetrene bolesti. Smatra se da će 20% bolesnika s hroničnim hepatitisom C u razdoblju od 10 do 30 godina razviti cirozu jetre, uz mogući razvoj hepatocelularnog karcinoma u 1% – 5% slučajeva tokom godine dana. Dekompenzacija jetre i hepatocelularni karcinom u bolesnika s hroničnim hepatitisom C, danas su vodeći pokazatelji za transplantaciju jetre. 

AKUTNI HEPATITIS

Većina akutno inficiranih bolesnika nema simptoma, i bolest je blaga. Žutica kao najprepoznatljiviji simptom, pojavljuje se u manje od četvrtine bolesnika. U samo 25% – 30% osoba inficiranih hepatitis C virusom, pojavljuju se netipični simptomi bolesti, stoga se na osnovu tih simptoma ne može zaključiti da se radi o upali jetre. Najčešći simptomi su umor, mučnina, povraćanje, gubitak apetita, bolnost ili nelagoda u gornjem desnom kvadrantu trbuha, povišena temperatura tijela i bolovi u zglobovima. Razdoblje od ulaska virusa do pojave znakova bolesti iznosi približno 6 sedmica, a akutna infekcija traje od dvije sedmice do 12 sedmica. Dok se HCV-RNA može otkriti između 7. i 21. dana, anti-HCV antitijela uobičajeno se pojavljuju nakon 7. sedmica. U prvih 6 mjeseci, u 15% – 20% inficiranih bolesnika dolazi do spontanog nestanka virusa i potpunog oporavka, što se mora potvrditi HCV-RNA polimeraznom lančanom reakcijom (PCR), (engl. polymerase chain reaction). Bolesnici čiji je HCV-RNA test negativan, izliječeni su od hepatitisa C. U pojedinih osoba dovodi do spontanog nestajanja virusa. Spontano nestajanje virusa češće je u djece, žena, te u pripadnika bijele rase. Žestoki tok akutnog hepatitisa C, pojavljuje se u manje od 1% zaraženih. Zbog netipičnih znakova bolesti, najveći se broj oboljelih otkriva slučajno, tokom sistematskih pregleda ili obrade drugih bolesti, i to uglavnom u fazi hroničnog hepatitisa. 

HRONIČNI HEPATITIS

Hronična infekcija hepatitisom C definisana je kao infekcija koja traje duže od 6 mjeseci. Većina autora smatra da će se u 70% – 80% oboljelih razviti hronični oblik, 20% oboljelih imat će znakove ciroze jetre u razdoblju od 10 do 30 godina, uz mogući razvoj hepatocelularnog karcinoma u 1% – 5% slučajeva tokom godine dana. Bolesnici s hroničnim hepatitisom C često su bez simptoma, ili su  simptomi netipični . Najizrazitiji simptom hroničnog hepatitisa C je umor koji se pojavljuje u 20% – 80% oboljelih. Uz umor, pojavljuju se i drugi netipični znakovi poput letargije, mučnine, anoreksije, nelagode, ili bolnosti u desnom gornjem kvadrantu trbuha, mialgije, atralgije, depresije, anksioznosti, te raznih kognitivnih poremećaja, poput npr. poremećaja pažnje, koncentracije, ili pretjeranih emocionalnih reakcija. Kliničke pokazatelje hroničnoga hepatitisa moguće je podijeliti u tri oblika, povezujući ih s vrijednostima serumskih aminotransferaza, te s patohistološkim nalazom biopsije jetre. Hronični hepatitis s normalnim vrijednostima aminotransferaza, najčešće se otkriva slučajno u dobrovoljnih davaoca krvi, tokom rutinskih pregleda, ili tokom obrade drugih bolesti. Toj skupini pripada četvrtina zaraženih. Bolesnici su najčešće bez simptoma, ali većina bolesnika ima histološke znakove blagoga hroničnoga hepatitisa. Blagi hronični hepatitis biohemijski se pokazuje blagim ili fluktuirajućim povišenjem aminotransferaza. Pokazatelji su asimptomatski, ili se bolesnici mogu žaliti na umor. Patohistološki nalaz biopsije jetre pokazuje blago nekroinflamatorno oštećenje, te blagu fibrozu. Tom je skupinom obuhvaćen najveći postotak oboljelih, odnosno 50%. Bolest se razvija sporo, a rizik za razvoj ciroze je nizak. Umjereni i teški hronični hepatitis razvija se u 25% oboljelih. Osim umora, većina bolesnika ne pokazuje druge znakove bolesti. Fizikalni je nalaz najčešće normalan. Premda ta skupina bolesnika ima više vrijednosti alaninaminotransferaze (ALT) nego ostale dvije skupine, ALT nije dobar prognostički faktor u pojedinih bolesnika. Biopsija jetre pokazuje značajno nekroinflamatorno oštećenje i uznapredovalu fibrozu, a ponekad i cirozu.

 

POKAZATELJI BOLESTI IZVAN JETRE

Mnoge su bolesti izvan jetre direktno ili indirektno povezane s kroničnom infekcijom HCV-om. Široki spektar pokazatelja bolesti izvan jetre upućuje na to da bi hroničnu infekciju HCV-om trebalo posmatrati kao bolest sistema, a ne kao izoliranu jetrenu bolest. Naime, ni jedan hepatotropni virus ne pokazuje takvo međudjelovanje s imunološkim sistemom, kao HCV. Dok se za pojedine pokazatelje bolesti izvan jetre zna da su čvrsto združeni s hroničnom infekcijom HCV-a, za druge postoji tek sumnja. Najvjerojatniji pokazatelj infekcije je miješana krioglobulinemija vrste II i III, koju obilježuju cirkulirajući krioglobulini sastavljeni od poliklonskih IgG-a i monoklonskih IgM globulina. Povezanost između hronične infekcije HCV-om i miješane krioglobulinemije, potvrđena je nalazom HCV-RNA u 90% bolesnika s miješanom krioglobulinemijom, te nalazom HCV-RNA kao sastavnoga dijela krioprecipitata. Također, tu činjenicu potvrđuje izlječenje takvih bolesnika interferonskom terapijom u više od 50% slučajeva. Združenost se objašnjava činjenicom da je HCV limfotropni virus koji trajno potiče imunološki sistem. Klinički pokazatelji miješane krioglobulinemije jesu slabost, atralgija, purpura, sustavni vaskulitis i glomerulonefritis. Tokom nekoliko istraživanja, u osoba starijih od 40 godina s hroničnom HCV infekcijom ustanovljena je visoka prevalencija dijabetesa vrste II, što se povezuje s visokom inzulinskom otpornosti u tih bolesnika. Autoimune bolesti štitne žlijezde, zabilježene su tokom liječenja interferonom u približno 10% bolesnika. Promjene i količina antitijela u štitnoj žlijezdi mogu biti prolazni, ali može doći i do trajnih oštećenja. Naime, smatra se da postoji genska sklonost za pojavljivanje bolesti štitne žlijezde u slučaju hronične infekcije HCV-om i interferonske terapije, što posebno pogađa žene. Hronična infekcija HCV-om združena je i s bolestima bubrega. Klinički, očituje se proteinurijom, sniženom količinom komplementa u serumu, te oštećenom bubrežnom funkcijom. Hronična infekcija HCV-om može se očitovati i kožnim oboljenjima. Ostali rjeđi pokazatelji bolesti izvan jetre jesu vaskulitis malih krvnih žila u bolesnika s krioglobulinemijom, te vaskulitis velikih krvnih žila u bolesnika s bolestima polyarteritis nodosa i porphyria cutanea tarda, te s neuropatijama i drugim oboljenjima.

KOMPLIKACIJE HRONIČNE INFEKCIJE HCV-om

Hronični hepatitis C je podmukla bolest koja je tokom dugoga razdoblja bez ikakvih simptoma, ili su simptomi nespecifični, te često postaje uočljivom tek nakon što se razviju komplikacije hronične jetrene bolesti, odnosno ciroza i hepatocelularni karcinom. Naime, zbog trajnoga štetnoga podražaja, jetrene ćelije odumiru, a na njihovu se mjestu stvaraju ožiljci. Vremenom povećava se količina ožiljnoga tkiva, a smanjuje se količina funkcionalnog jetrenog tkiva. Uznapredovali stepen toga procesa nazivamo cirozom. Oštećena jetra kroz dugo razdoblje nastoji kompenzirati nastale ozljede, a kada to više nije u stanju, te kada je njena funkcija nepovratno uništena, govori se o dekompenziranoj cirozi. Najčešći znakovi koji upućuju na jetrenu dekompenzaciju su ascites, krvarenja iz varikoziteta jednjaka, encefalopatija, te žutica koja je gotovo uvijek znak dekompenzirane bolesti u bolesnika s hepatitisom C. Bolesnici s cirozom podložni su nizu komplikacija, njihov je očekivani životni vijek bitno skraćen. Niz je uzročnika koji potencijalno ubrzavaju proces fibroze, te određuju napredovanje bolesti. Poznato je da u bolesnika u kojih se infekcija razvije u dobi nakon 40. godine, bolest ima progredirajući oblik. Takođe, faktor rizika je i spol. Ustanovljeno je da u muškaraca dolazi do 10%-tne brže progresije bolesti u cirozu nego u žena. Mnogobrojna istraživanja pokazala su da postoji povezanost između hronične hepatitis C infekcije i konzumiranje alkohola, odnosno da je konzumiranje alkohola više od 50 g na dan, povezano sa znatno višim rizikom za razvoj ciroze. Naime, alkohol potiče replikaciju virusa i ubrzava oštećenje jetre, budući da je i sam uništava. HCV i etanol djeluju uzajamno potičući smrt hepatocita. Takođe, budući da konzumiranje alkohola smanjuje učinak interferonske terapije, takve je bolesnike nužno poticati na potpunu alkoholnu apstinenciju. Bolest može brže napredovati i ako postoji koinfekcija sa hepatitis B virusom i virusom HIV-a. Ostali rizični faktori su takođe i indeks tjelesne mase viši od 30 kg/m, steatoza, te dijabetes vrste II. Prema učestalosti, hepatocelularni karcinom (HCC) peti je zloćudni tumor u svijetu. Njegova je zastupljenost u porastu zbog povećana broja osoba zaraženih hepatitis B i C virusima. U 70% – 90% slučajeva, HCC je združen s cirozom jetre. Bolesnici s razvijenom cirozom uzrokovanom HCV-om, skupina su s najvišim rizikom za razvoj HCC-a, jer je u 20% – 75% bolesnika s HCC-om, potvrđena hepatitis C hronična infekcija. HCV je hepatotropni i limfotropni virus, i za razliku od HBV-a nema reverznu transkriptazu, te se HCV-RNA ne integriše u ćelijski DNK. Smatra se da nekroza hepatocita i trajno obnavljanje jetrenih stanica, te izazivanje umnožavanja stanica tokom hronične infekcije, povećavaju sklonost prema nastanku HCC-a. Stoga je danas opšteprihvaćen program probira u bolesnika s visokim rizikom za razvoj HCC-a, koji se sastoji od pregleda jetre ultrazvukom i određivanja fetoproteina α svakih 6 mjeseci, kako bi se tumor otkrio u ranoj fazi kada može biti liječen resekcijom, transplantacijom, ili prekutanim postupkom. Nažalost, statistike pokazuju da je većina bolesnika otkrivena u kasnoj fazi bolesti, stoga se podvrgavaju palijativnoj terapiji.

HEPATITIS C I TRANSPLANTACIJA JETRE

Dekompenzacija jetre i HCC u bolesnika s hroničnom infekcijom HCV-om, danas su vodeći pokazatelji za transplantaciju jetre. Broj bolesnika podvrgnutih transplantaciji jetre zbog bolesti izazvanih HCV-om, u stalnom je porastu. Naime, iako se u zapadnomu svijetu broj akutno oboljelih smanjuje, broj oboljelih od hroničnoga hepatitisa kojima je potrebna transplantacija, sve je veći. Razlog tome je veliki broj bolesnika kod kojih se razvija hronična infekcija, te trajanje infekcije. Prosječno trajanje infekcije izazvane HCV-om u bolesnika u kojih se razvija ciroza, je 21 godina, a za hepatocelularni karcinom iznosi 28 godina. Prema jednom istraživanju, broj dekompenziranih ciroza i broj HCC-a u sljedećih dvadeset godina biće dvostruko veći, smrtnost zbog jetrene bolesti utrostručiće se, a posljedično i potreba za novom jetrom. No, konačan ishod transplantacije nije zadovoljavajući, jer se tokom prve godine nakon operacije, u više od 50% bolesnika hepatitis ponovno pojavljuje, što može dovesti do odbacivanja transplantirane jetre, te do potrebe za novom transplantacijom u najmanje 10% bolesnika. Nadalje, u 10% – 28% bolesnika u kojih je izvedena transplantacija i u kojih je došlo do ponovne infekcije, u razdoblju od 5 godina razviće se ciroza jetre s visokim rizikom za razvoj dekompenzacije jetre, te sa 60%-tnom smrtnosti nakon prvog pojavljivanja dekompenzacije. Uspješnost terapije povratnoga hepatitisa interferonom ili ribavirinom kao monoterapijom razočaravajuća je, ali su rezultati kombinirane terapije pegiliranim interferonom i ribavarinom bolji, jer se takvim postupkom postiže pozitivan odgovor u 20% bolesnika. Primjena hepatitis C imunoglobulina još se istražuje. Unatoč relativno skromnim rezultatima, nakon što se razviju komplikacije ciroze poput dekompenzacije jetre i hepatocelularnoga karcinoma, jedina je mogućnost izlječenja transplantacija jetre.